Krankenkasse zahlt nicht – was tun?

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In Deutschland gibt es eines der besten Gesundheitsversorgungssysteme der Welt. Durch die verpflichtende Krankenversicherung wird in diesen Ländern außerdem sichergestellt, dass alle Menschen, unabhängig ihres Einkommens, eine Krankenversicherung haben und somit vor hohen und unerwarteten Kosten geschützt sind. Doch auch diese weitreichende Gesundheitsversorgung und gute soziale Infrastruktur hat ihre Lücken und deckt nicht immer alles ab. 

Dem Gesetz folgend übernimmt die gesetzliche Krankenversicherung Kosten für medizinisch notwendige Behandlungen, Vorsorge und Reha-Maßnahmen, sowie die Zahlung des Krankengeldes. Für viele Krankheitsbilder, Medikamente und Therapien gibt es jedoch Grenzwerte. Wie die Kostenübernahme durch die Krankenkasse funktioniert und wie Kostenerstattungsverfahren ablaufen ändert sich anhand der aktuellen Gesetzeslage regelmäßig. Auch private Krankenversicherungen entscheiden nach Leistungskatalogen und müssen ihre Regelungen zur Kostenübernahme aktualisieren. 

Immer mehr Menschen nutzen daher einen Spendenaufruf auf GoFundMe zur Finanzierung von Behandlungen, bei einer schweren Krankheit, für spezielle Therapiekosten oder für die Finanzierung von Zusatzleistungen, die die Krankenversicherung nicht abdeckt.

Die Krankenkasse zahlt nicht. Warum?

Generell gilt: Die gesetzliche Krankenversicherung übernimmt die Kosten für die gesamte Behandlung von Krankheiten, einschließlich notwendiger diagnostischer Maßnahmen, Medikamente, Vorsorge und Nachsorge, Heil- und Hilfsmittel, Krankengeldzahlungen und andere Leistungen. Aber immer wieder kommt es zu Konflikten bei der Kostenübernahme der Krankenkasse. Wir geben dir einen Überblick, wie das deutsche Gesundheitssystem funktioniert, welche Leistungen die Krankenkasse zahlt und wie es bei speziellen Therapiekosten aussieht. 

Hier findest du einen Überblick und Vergleich der verschiedenen gesetzlichen Krankenkassen.  Tipps für das Stellen von Anträgen zur Kostenübernahme der Krankenkasse findest du hier. 

In Deutschland finanziert sich das Gesundheitssystem über Lohnabgaben und Steuern. Es gibt verschiedene Gründe, weshalb die Finanzierung einer medizinischen Behandlung nicht oder nicht vollständig von den Krankenkassen getragen wird. Der Leistungskatalog der Krankenkassen entscheidet nach Kriterien wie z.B. Wirksamkeit und Wirtschaftlichkeit, welche Behandlungen übernommen werden. Die Grenzen, aber auch Fristen oder den Umfang von Formalitäten setzt der Gesetzgeber. Diese Kriterien sind von außen nicht immer eindeutig einsehbar, es gibt Grauzonen und immer wieder neue Entwicklungen. 

Kostenübernahme Krankenkasse: Was zahlt die Kasse nicht?

Anbei findest du eine Liste von Gesundheitsleistungen, die möglicherweise nicht von der Krankenkasse in Deutschland finanziert werden (Auswahl, kein Anspruch auf Vollständigkeit):

  • nicht medizinisch erforderliche Schönheitsoperationen
  • Behandlung durch Ärzte, die keine Vertragsärzte der gesetzlichen Krankenkassen sind. Sie behandeln ausschließlich Privatpatienten
  • Impfungen für private Reisen, z.B. gegen Tollwut
  • Fahrtkosten zum Arzt
  • Empfängnisverhütung
  • Brille und Kontaktlinsen
  • Vollumfänglichen Zahnersatz
  • Chefarztbehandlung
  • Alternative Heilbehandlungen und Medikamente
  • Akupunktur
  • Messung der Knochendichte oder des Augendrucks
  • Professionelle Zahnreinigung
  • Krankenversicherung im Ausland (es müssen private Versicherungen für den Gesundheitsschutz und die Behandlung im Ausland abgeschlossen werden)
  • Periodenprodukte
  • Haarwuchsmittel oder Mittel zur Rauch-Entwöhnung
  • Vollumfängliche Kuren
  • Gesprächspsychotherapien wie Paartherapien

Übernahme bei speziellen Therapiekosten und Grauzonen

Einige Felder der medizinischen Versorgung entwickeln sich kontinuierlich weiter. So ist die Kostenübernahme für alle medizinischen Bedarfe von Transpersonen bisher nicht eindeutig geklärt. Auch in der Psychotherapie, beispielsweise bei der Behandlung von Depressionen, gibt es Neuerungen. 

Manche Krankheiten sind noch so neu, dass sich Arzneimittel und Therapien noch im Entwicklungsstadium befinden und nicht in Deutschland zugelassen sind. Auch seltene Krankheiten sind häufig nicht so gut erforscht. Die aufkommenden Kosten werden dann auch nicht oder nur zum Teil von den Krankenkassen übernommen. Andere Länder in der EU haben bestimmte Therapien teils schon freigegeben. Hier gibt es Unterschiede zwischen Deutschland und der Schweiz. Eine weitere Option sind sogenannte Härtefallprogramme. Hiernach bedarf es keiner Zulassung für bestimmte Arzneimittel, die “kostenlos für eine Anwendung bei Patienten zur Verfügung gestellt werden, die an einer zu einer schweren Behinderung führenden Erkrankung leiden oder deren Krankheit lebensbedrohend ist, und die mit einem zugelassenen Arzneimittel nicht zufrieden stellend behandelt werden können.” 

Bestimmte medizinische Studien zu medikamentöser Behandlung schwerer Krankheiten finden in den USA statt. Eine Teilnahme an diesen Studien findet ausschließlich nach Bewerbung und einer Eignungsprüfung statt und muss privat bezahlt werden. Beispiele derzeit sind die Behandlung für Diffuse intrinsische Ponsgliom (DIPG), die seltene Erbkrankheit Spinale Muskelatrophie (SMA) oder Chronisches Erschöpfungssyndrom. Eine Behandlung im Ausland wird in den meisten Fällen nicht bezahlt. 

Kostenerstattungsverfahren und Krankengeld

Generell gilt: Alle gesetzlich krankenversicherten Bürger:innen erhalten Krankengeld, wenn sie länger als sechs Wochen wegen derselben Erkrankung krankgeschrieben sind und der:die Arbeitgeber:in keinen Lohn mehr zahlt. Was ist bei der Krankschreibung zu beachten? Und was müsst ihr tun, um Krankengeld zu bekommen?

Damit ein Anspruch auf Krankengeld besteht, muss der Arzt euch ohne Unterbrechung krankschreiben. Das heißt, endet eine Krankschreibung an einem Werktag, muss am nächsten Tag erneut zum Arzt gegangen werden. Sonst entsteht eine Anspruchslücke. Die Krankenkasse kann in diesem Fall die Zahlung einstellen. Damit die Krankenkasse zahlt, muss kein gesonderter Antrag gestellt werden, um Krankengeld zu erhalten. Ihre Krankenkasse nimmt Kontakt auf, um die weitere Vorgehensweise abzustimmen. Viele weitere Informationen und Tipps findet ihr bei Finanztip.

Eine Kostenerstattung bedeutet in der deutschen Krankenversicherung, dass Versicherte die erbrachten ärztlichen Leistungen mit den Leistungserbringer:innen (Ärzt:innen, Psychotherapeut:innen, Zahnärzt:innen) zunächst direkt abrechnen und diese Kosten anschließend von der Krankenversicherung erstattet bekommen. Mehr zu den jeweiligen Vor- und Nachteilen findet ihr hier.

Selbsthilfegruppen und Vereine, die helfen

Es existieren eine Vielzahl von gemeinnützigen Vereinen und Selbsthilfegruppen für Betroffene, Angehörige und Eltern. 

Die deutsche Krebsgesellschaft informiert zuverlässig zu Krebs, Krebsbehandlungen und wirkungsvollen Therapien nach dem HONcode Standard für vertrauensvolle Gesundheitsinformationen.

So informiert die Allianz Chronischer Seltener Krankheiten als Dachverband zu neuen Entwicklungen und gibt Betroffenen eine Stimme.

Es gibt zudem verschiedene Hilfstelefone, unter deren kostenfreien Nummern Betroffene anonym betreut werden und Hilfe finden:

Einen Überblick über Hilfsmittel für Menschen mit Behinderung findet ihr hier.

Fundraising für Kosten

Einzelfallhilfe von Stiftungen in Deutschland

Einige Stiftungen helfen Einzelpersonen, die ohne eigenes Verschulden in eine Notsituation geraten sind.  

Dies können schwere Erkrankungen sein, Verdienstausfall, die Finanzierung notwendiger medizinischer Geräte oder Situationen wie Hausbrand, Wohnungsbrand oder Überschwemmung. Ihr könnt mit ihnen in Kontakt treten und Anträge auf Unterstützung stellen (Auswahl, kein Anspruch auf Vollständigkeit):

Einzelfallhilfe auf GoFundMe

Jeden Tag werden auf GoFundMe in Deutschland, Österreich und der Schweiz dutzende Spendenaufrufe zu medizinischen Zwecken, für Gesundheitserhalt, in medizinischen Notlagen oder für spezielle Behandlungen gestartet. 

Der kleine John aus Deutschland zum Beispiel leidet an der seltenen Erbkrankheit SMA. Eine neuartige Gentherapie wurde im Mai 2019 in den USA zugelassen, seit kurzem auch in der Schweiz. Das entwickelte Medikament Zolgensma gilt mit Kosten von 2,1 Millionen US-Dollar als das teuerste Medikament der Welt. Zudem wird das Medikament nur Kindern unter 2 Jahren verabreicht. Mithilfe ihres GoFundMe sammelten Johns Eltern über 26.000 Euro. Infolge der Berichterstattung zur Spendenkampagne entschied die Krankenkasse sich zur Kostenübernahme – bisher einmalig in Deutschland.

Heute Kampagne starten – für dich selbst oder für andere

Wenn die Krankenkasse nicht zahlt und du schnell und möglichst unbürokratisch Hilfe benötigst, wenn das Kostenerstattungsverfahren bei deiner Krankenkasse nicht klappt und du auf Kosten sitzen bleibst, wenn du eine spezielle Behandlung im Ausland planst oder bei speziellen Therapiekosten – in diesen Fällen kann dir eine Online-Spendenkampagne auf GoFundMe die notwendige Hilfe leisten.

Written by elisa